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====== III.3.7 Dokument: Schweigepflichtsentbindung ====== | ====== III.3.7 Dokument: Schweigepflichtsentbindung ====== | ||
- | | Name, Vorname || | + | | \\ Name, Vorname \\ | |
- | | Geburtsdatum || | + | | \\ Geburtsdatum \\ | |
- | | Postleitzahl | Wohnort | | + | | \\ Postleitzahl \\ | \\ Wohnort \\ | |
- | ===== Schweigepflichtentbindung ===== | + | **Schweigepflichtentbindung** |
Hiermit entbinde ich | Hiermit entbinde ich | ||
- | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:25046.png}}Herrn/Frau | + | Herrn/Frau |
- | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:25048.png}}Institution (z.B. Krankenkasse) | + | Institution (z.B. Krankenkasse) |
von der Schweigepflicht gegenüber | von der Schweigepflicht gegenüber | ||
- | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:25050.png}}Herrn/Frau | + | Herrn/Frau |
als | als | ||
- | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:25053.png}}(Mitglied des Integrationsteams/Fallmanager(in)) | + | (Mitglied des Integrationsteams/Fallmanager(in)) |
Ich erkläre hiermit, dass alle meine Angaben freiwillig sind und ich zur Kenntnis genommen habe, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Durch meine Unterschrift bestätige ich gleichzeitig den Empfang einer Ausfertigung der Vereinbarung. | Ich erkläre hiermit, dass alle meine Angaben freiwillig sind und ich zur Kenntnis genommen habe, dass ich diese Einwilligung jederzeit widerrufen kann. Durch meine Unterschrift bestätige ich gleichzeitig den Empfang einer Ausfertigung der Vereinbarung. | ||
- | | Ort, Datum | | + | | \\ Ort, Datum \\ | |
- | | Unterschrift Mitarbeiter(in) | | + | | \\ Unterschrift Mitarbeiter(in) \\ | |
+ | |||
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