iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte
Unterschiede
Hier werden die Unterschiede zwischen zwei Versionen gezeigt.
| Both sides previous revision Vorhergehende Überarbeitung | Letzte Überarbeitung Both sides next revision | ||
|
iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte [2014/12/06 17:08] bem_admin |
iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte [2014/12/06 17:09] bem_admin |
||
|---|---|---|---|
| Zeile 1: | Zeile 1: | ||
| ====== III.3.6 Dokument: Einwilligungserklärung - Weitergabe an Dritte ====== | ====== III.3.6 Dokument: Einwilligungserklärung - Weitergabe an Dritte ====== | ||
| - | | \\ Name, Vorname \\ | | + | | \\ Name, Vorname | | |
| - | | \\ Betrieb/ Abteilung \\ | \\ Personalnummer \\ | | + | | \\ Betrieb/ Abteilung | \\ Personalnummer | |
| - | | \\ Vorgesetzte/ r \\ | \\ Kostenstelle \\ | | + | | \\ Vorgesetzte/ r | \\ Kostenstelle | |
| **Einwilligungserklärung zur Übermittlung an Dritte** | **Einwilligungserklärung zur Übermittlung an Dritte** | ||
| - | Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung nachfolgend bezeichneter Daten zum Zwecke des betrieblichen Eingliederungsmanagements an | + | Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung nachfolgend bezeichneter Daten zum Zwecke des betrieblichen Eingliederungsmanagements an |
| (Institution/Rehabilitationsträger/Leistungserbringer) | (Institution/Rehabilitationsträger/Leistungserbringer) | ||
| Zeile 13: | Zeile 13: | ||
| einverstanden bin: | einverstanden bin: | ||
| - | | \\ \\ | \\ Informationsgespräch vom \\ | \\ \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) \\ | | + | | \\ | \\ Informationsgespräch vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | \\ \\ | \\ Erstgespräch vom \\ | \\ \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) \\ | | + | | \\ | \\ Erstgespräch vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | \\ \\ | \\ Verlaufsdokumentation vom \\ | \\ \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) \\ | | + | | \\ | \\ Verlaufsdokumentation vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | \\ \\ | \\ Arztbericht von Herrn/Frau \\ | \\ \\ | \\ vom \\ | | + | | \\ | \\ Arztbericht von Herrn/Frau | \\ | \\ vom | |
| - | | \\ \\ | \\ Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes \\ | | + | | \\ | \\ Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes | | | |
| - | | \\ \\ | \\ Sonstiges: \\ | | + | | \\ | \\ Sonstiges: | | | |
| + | |||
| + | {{:pdf:einwilligungserklaerung-weitergabe-an-dritte.pdf|:pdf:einwilligungserklaerung-weitergabe-an-dritte.pdf}} | ||
| \\ | \\ | ||
iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte.txt · Zuletzt geändert: 2014/12/09 19:33 von bem_admin
Seiten-Werkzeuge
Falls nicht anders bezeichnet, ist der Inhalt dieses Wikis unter der folgenden Lizenz veröffentlicht: CC Attribution-Noncommercial 3.0 Unported
