iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte
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iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte [2014/12/06 17:07] bem_admin [Tabelle] |
iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte [2014/12/06 17:09] bem_admin |
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| Zeile 1: | Zeile 1: | ||
| ====== III.3.6 Dokument: Einwilligungserklärung - Weitergabe an Dritte ====== | ====== III.3.6 Dokument: Einwilligungserklärung - Weitergabe an Dritte ====== | ||
| + | | \\ Name, Vorname | | | ||
| + | | \\ Betrieb/ Abteilung | \\ Personalnummer | | ||
| + | | \\ Vorgesetzte/ r | \\ Kostenstelle | | ||
| - | + | **Einwilligungserklärung zur Übermittlung an Dritte** | |
| - | ===== Einwilligungserklärung zur Übermittlung an Dritte ===== | + | |
| Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung nachfolgend bezeichneter Daten zum Zwecke des betrieblichen Eingliederungsmanagements an | Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung nachfolgend bezeichneter Daten zum Zwecke des betrieblichen Eingliederungsmanagements an | ||
| - | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24962.png}}(Institution/Rehabilitationsträger/Leistungserbringer) | + | (Institution/Rehabilitationsträger/Leistungserbringer) |
| einverstanden bin: | einverstanden bin: | ||
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24976.png}} | Informationsgespräch vom | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | | + | | \\ | \\ Informationsgespräch vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24982.png}} | Erstgespräch vom | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | | + | | \\ | \\ Erstgespräch vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24984.png}} | Verlaufsdokumentation vom | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | | + | | \\ | \\ Verlaufsdokumentation vom | \\ | \\ (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) | |
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24986.png}} | Arztbericht von Herrn/Frau | vom | | + | | \\ | \\ Arztbericht von Herrn/Frau | \\ | \\ vom | |
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24988.png}} | Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes ||| | + | | \\ | \\ Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes | | | |
| - | | {{BEM-Handbuch-Final-01-Doppelseite-web-resources:image:24990.png}} | Sonstiges: ||| | + | | \\ | \\ Sonstiges: | | | |
| + | |||
| + | {{:pdf:einwilligungserklaerung-weitergabe-an-dritte.pdf|:pdf:einwilligungserklaerung-weitergabe-an-dritte.pdf}} | ||
| - | | Ort, Datum | | + | \\ |
| - | | Unterschrift Mitarbeiter(in) | | + | |
iii.3.6_dokument_einwilligungserklaerung_weitergabe_an_dritte.txt · Zuletzt geändert: 2014/12/09 19:33 von bem_admin
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