| Name, Vorname | |
| Betrieb/ Abteilung | Personalnummer |
| Vorgesetzte/ r | Kostenstelle |
Einwilligungserklärung zur Übermittlung an Dritte
Hiermit erkläre ich, dass ich mit der Übermittlung nachfolgend bezeichneter Daten zum Zwecke des betrieblichen Eingliederungsmanagements an
(Institution/Rehabilitationsträger/Leistungserbringer)
einverstanden bin:
| | Informationsgespräch vom | | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) |
| | Erstgespräch vom | | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) |
| | Verlaufsdokumentation vom | | (ggf. einschließlich Gesundheitsdaten) |
| | Arztbericht von Herrn/Frau | | vom |
| | Anforderungsprofil des Arbeitsplatzes | ||
| | Sonstiges: |
:pdf:einwilligungserklaerung-weitergabe-an-dritte.pdf