Das Unternehmen/die Dienststelle Musterfirma XY vertreten durch
Herr/Frau Mustermann/Musterfrau, Fallmanager(in)
und NAME Mitarbeiter/ Mitarbeiterin
schließen folgende Vereinbarung über die Mitwirkung am Betrieblichen Eingliederungsmanagement (BEM):
Der Mitarbeiter/ die Mitarbeiterin willigt ein, dass den benannten Mitgliedern des Integrationsteams die im Rahmen des betrieblichen Eingliederungsmanagements zum Zwecke ihrer/seiner Eingliederung erforderlichen Daten bekannt gemacht werden. Die Erhebung und Verarbeitung der Angaben erfolgt dabei sparsam und ausschließlich zweckgebunden. Ärztliche Angaben zu Krankheitsdiagnosen werden nicht erfasst und auch nicht zur Personalakte genommen. Es wird eine gesonderte BEM-Akte angelegt. Diese wird nach 3 Jahren vollständig gelöscht bzw. dem/der Betroffenen ausgehändigt.
Der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin ist darüber informiert, dass die Mitglieder des Integrationsteams zur Wahrung des Datengeheimnisses gemäß § 5 Bundesdatenschutzgesetz verpflichtet sind.
Im weiteren Verlauf des betrieblichen Eingliederungsmanagements können zum Zweck des BEM u. U. auch Gesundheitsdatenerhoben und unter den genannten datenschutzrechtlichen Rahmenbedingungen verarbeitet und genutzt werden. Hierüber wird der Mitarbeiter/ die Mitarbeiterin vorab informiert und die Einwilligung eingeholt.
Die erhobenen Daten in Papierform oder elektronischer Form werden zum Schutz vor unbefugtem Zugriff unter Verschluss aufbewahrt. Der Zugriff auf die BEM-Akte erfolgt nach Maßgabe des Datenschutzkonzeptes.
Eine Weitergabe von Daten, die im BEM erhoben worden sind, an Dritte (wie z.B. Einrichtungen der Rehabilitation) erfolgt nur nach vorheriger Zustimmung des Mitarbeiters/der Mitarbeiterin.
Der Mitarbeiter/die Mitarbeiterin ist belehrt worden über die Freiwilligkeit der gemachten Angaben, die Datenspeicherung, -veränderung und -nutzung. Er/sie ist darauf hingewiesen worden, dass er/sie Einsicht in alle seine/ihre Personen betreffenden Urkunden und Dokumente nehmen kann sowie einen Anspruch auf Kopien aller Akten hat.
Diese Einwilligung kann jederzeit widerrufen werden. Durch seine/ihre Unterschrift bestätigt der Mitarbeiter/ die Mitarbeiterin gleichzeitig den Empfang einer Ausfertigung der Vereinbarung.