I.4.3 Dokument: Protokoll Arbeitsversuch

Mitarbeiter/Mitarbeiterin:

Name:

Vorname:

Geschlecht:

Personalnr:

Kostenstelle:

Vorgesetzte/r:

(BEM-Nr.):

Arbeitsversuch:
auf Kostenstelle:
zuständige FK
prinzipielle Eignung des Arbeitsplatzes geprüft durch:	am:
Beginn Arbeitsversuch:
Ende Arbeitsversuch:
Ergebnis:	Arbeitsplatz geeignet	Arbeitsplatz nicht geeignet
	Abbruch durch Mitarbeiter/in: Grund:	Abbruch durch: Grund
Stellungnahme Arbeitsmediziner(in):
Datum,	Unterschrift Führungskraft
Datum,	Unterschrift Mitarbeiter / Mitarbeiterin

:pdf:protokoll-arbeitsversuch.pdf