| Deckblatt zur BEM-Akte |
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| Personal-Nr.: | |
| Name, Vorname: | |
| Schwerb. / gleichgestellt (GdB): | |
| Abteilung: | |
| Tätigkeit: | |
| Tel. Nr.: | |
| Vorgesetzte/r: | |
Die im Rahmen des BEM-Prozesses erhobenen Daten sind entsprechend den Bestimmungen des Datenschutzes zu behandeln.